评价类型:实施过程评价□      完成结果评价□

项目名称                                      

项目单位法人代码  □□□□□□□□□□□

支出科目编码  □□□□□□

项目单位                                     

主管部门                                     

评价机构：中介机构□  专家组□  评价组□

年  月  日

浙江省财政厅（制）

备注：随同自评报告还应提供的有关资料有：项目预算批复文件、预算执行的决算报告、审计

报告、验收报告和有关项目管理的具体规定以及主管部门认为需要提供的其他相关资料。

填报说明

一、本报告由评价机构填写，所有内容必须客观真实。

二、封面填写

（一）评价类型：在项目所属类型的方框内打√，属于跨年度支出项目中期评价的填报“实施过程评价”；属于项目完成后评价的填报“完成结果评价”。

（二）项目名称：须与项目批复文件的项目名称一致。

（三）项目单位法人代码：按照质量技术监督部门颁发的单位法人代码填写。

（四）支出科目编码：按照财政部统一的政府预算支出科目编码填写。

（五）项目单位：填写全称，不得省略。

（六）主管部门：填写全称，不得省略。

三、报告内容填写

（一）项目负责人：当项目负责人有多个时，项目负责人、联系电话、地址和邮编等栏目，可调整格式，逐个填写。

（二）项目起止时间：按照项目预算批复至项目完工（竣工验收）的实际时间填写。

（三）基本概况：填列项目的实施依据、涉及范围、主要内容和用途等。

（四）项目绩效目标：主要填列项目绩效总目标、阶段性目标和预期的主要经济、社会、生态环境效益等。

（五）项目执行情况：重点对项目的绩效目标完成情况、项目结果及效益等进行分析说明。同时对项目组织管理情况、资金落实情况、实际支出情况和财务管理状况等做出详细说明。

（六）自评结论：对项目实施后所取得的绩效进行总结，并给出相应的评价等次。

（七）问题与建议：针对评价过程中发现的问题，提出相应的改进意见。

（八）评价人员：填写参与项目评价的所有成员名单，并由各成员签字确认。

（九）专家组（评价组）组长（签字）：由项目单位组织的专家组或内部人员组成的评价组、受托中介机构组成的评价组的组长签字。

（十） 项目单位（中介机构）负责人（签字并盖章）：项目单位或中介机构负责人签字后，须加盖单位公章。

四、自评报告统一使用A4纸打印、装订。

五、自评报告提交同级财政部门一式2份，同时报送电子文本，书面与电子文本的内容必须一致；上报主管部门的份数由主管部门自行确定。